ISTDP: Intensiv dynamisk psykoterapi

ISTDP – En emosjons- og relasjonsfokusert psykodynamisk terapi

Intensiv dynamisk korttidsterapi (som forkortes til ISTDP) er en aktiv metode der terapeuten og klienten samarbeider tett om å utforske hva som er vanskelig her og nå i klientens liv. Metoden ble utviklet av Dr. Habib Davanloo og er basert på moderne psykodynamisk teori og forskning. Den har påvist særlig god effekt på utfordrende problemstillinger der stor grad av motstand mot den terapeutiske prosessen kan oppstå.

I ISTDP er det fokus på at symptomer oppstår som resultat av hvordan vi håndterer konfliktfulle og angstskapende følelser i nære relasjoner. ISTDP-terapeuten hjelper klienten å bli bevisst forsvar og angst, og hjelper med å utfordre og regulere disse. Slik kan klienten få kapasitet til å komme i kontakt med og bearbeide de ubevisste følelsene. Når følelsene ikke er angstvekkende lenger, vil man i større grad heller ikke trenge å benytte seg av de selvdestruktive forsvarene, og man får symptomlette.

ISTDPs forklaringsmodell

Som en psykodynamisk terapimetode tar man utgangspunkt i at våre relasjoner fra oppveksten, og hvordan vi lærte å håndtere dem, gjenspeiler seg i våre nye relasjoner.

Mange kan ha hatt barndomserfaringer der man ble straffet, utsatt for aggresjon, latterliggjørelse, avvisning eller neglisjering når man har uttrykt følelser som sinne, glede, tristhet eller sårbarhet.

Slik lærer mange, gjennom disse vonde erfaringene, at visse følelser er:

• farlige,
• uakseptable,
• motsetningsfulle,
• uønskede,

og vekker skyld, skam, smerte og angst i nære relasjoner. For å beskytte oss selv eller de vi er glade i, utvikler vi dermed ulike strategier som er mer eller mindre hensiktsmessige.

Disse strategiene regulerer angst, undertrykker følelser og skaper avstand i relasjoner. De fungerer på kort sikt, og i barndommen, men ikke på lang sikt i voksen alder hvis det blir for rigid. Strategiene har en «pris» i form av symptomer og vanskelige relasjoner.

Til tross for at oppveksten er sentral i forklaringsmodellen, er det viktig å vite at det ikke betyr at man nødvendigvis bare trenger å fokusere på fortiden i ISTDP. Ofte utforsker man hva som skjer her og nå i møte med terapeuten eller i andre viktige relasjoner.

Utvidet angstforståelse

Mange forbinder angst med panikkanfall eller eksterne fobier. I ISTDP anses angst derimot mer som et kontinuum der man kan være lett stresset helt opp til panikkangst eller dissosiasjon. Angsten kan både være bevisst og ubevisst og medføre diverse kroppslige symptom. I fravær av en ytre trigger kan våre indre konfliktfulle følelser være angstvekkende tilnærmet som en «affektfobi».

Kroppen gir signaler som kan informere oss om man er innenfor eller utenfor toleransevinduet sitt. I ISTDP lærer man å identifisere når man er utenfor og får hjelp til og lærer hvordan man kan regulere seg. I ISTDP jobber man aktivt ut ifra disse kroppslige signalene slik at klienten føler seg ivaretatt og kan bygge økt angsttoleranse og kapasitet – slik som man trener muskler.

Angstkapasitet – «toleransevinduet»

Vi har alle våre terskler for hvor mye indre og ytre press vi håndterer, men også hvor mye aktivering vi trenger for å prestere. Dette handlingsrommet omtales som «toleransevinduet» og er et sentralt verktøy i ISTDP. For en andel klienter er det å utvide toleransevinduet sitt et viktig prosjekt i seg selv for å øke kapasiteten til å møte utfordringer og kjenne konfliktfulle følelser bevisst.

Når man jobber med toleransevinduet og følelser er en enkel huskeregel «grønt, gult og rødt lys». Kroppslige «grønne lys» indikerer at man kan undersøke ubevisste/bevisste følelser. Kroppslige «gule lys» indikerer at følelser undertrykkes aktivt og at man kanskje trenger hjelp til å regulere før følelser utforskes. Kroppslige «røde lys» indikerer at man ikke bør utforske følelser, men få hjelp til å regulere og reflektere.

Eksempler på angstsymptom innenfor og utenfor toleransevinduet

• Grønt lys: Du føler deg anspent, sukker når du får vanskelige spørsmål, er litt klam i hendene og kan ha vanlig hodepine.
• Gult lys: Du har blant annet dårlig mage, mye luft i magen, føler deg veldig slapp/tung, løs avføring, føler du må på do, kan bli kvalm, ha dårlig smak i munnen, slite med migrene.
• Rødt lys: Du kan blant annet få plutselig dårlig syn, tinnitus, dissosiere (for eksempel uvirkelighetsfølelse, ikke til stede i egen kropp), bli svimmel, ha vansker med perspektivtaking og impulskontroll eller projisere (tillegne andre dine egne følelser og tanker).

Når man har mye av gult og/eller rødt lys er det viktig å bygge angst- og affektkapasitet, det vil si evnen til å kjenne og kroppslig oppleve konfliktfylte følelser før de kan bearbeides.

Den ubevisste terapeutiske alliansen

Et av Dr. Davanloos mange originale bidrag til psykodynamisk psykoterapi er det som omtales som den «ubevisste terapeutiske alliansen».

For å forstå hva dette betyr, må man først forstå hva en bevisst terapeutisk allianse innebærer. Tradisjonelt sett omtaler man samarbeidet mellom klient og terapeut som den terapeutiske alliansen, og dette innebærer en enighet om:

• Mål – Hva ønsker klienten å oppnå?
• Metode – Hvordan skal man forstå og oppnå dette målet?
• Bånd – Hva slags tilknytning og tillit har klienten til terapeuten?

Forskning på psykoterapi viser at den terapeutiske alliansen er en av de viktigste faktorene for et vellykket utfall for terapien, uavhengig av om det er snakk om kognitiv terapi, emosjonsfokusert terapi eller psykodynamisk terapi.

I motsetning til en bevisst terapeutisk allianse der man kan reflektere sammen, fortolke, diskutere, være enig/uenig og til tider forhandle om hvordan man skal forstå og tilnærme seg problemstillingen og klientens ønskede mål, omhandler den ubevisste terapeutiske alliansen (UTA) andre aspekter.

Det er ulike måter man kan forstå og oppfatte UTA på i terapi. Tydelige tegn på at en ubevisst terapeutisk allianse er etablert og forsterkes er når klienten:

• plutselig får og deler viktige assosiasjoner, minner, bilder, tanker og metaforer,
• får drømmer der terapeuten er en del av,
• deler følelser og impulser uten særlig motstand,
• har en sterkere overføring, det vil si at man responderer mot terapeuten slik som man ville respondert ovenfor en annen nåværende eller tidligere relasjon (jf. persontriangelet). Det er som om klienten ubevisst viser terapeuten tillit nok til å gjenspeile tidligere relasjonelle utfordringer slik at man kan få nye positive korrigerende erfaringer. Det oppleves med andre ord trygt nok til å se på de konfliktfulle følelsene og impulsene på et erfaringsnivå slik at de kan bearbeides og prosesseres sammen med terapeuten,
• tydelige kroppslige signaler på angstkanalisering i form av for eksempel sukk,
• når terapeuten og klienten føler at «kanalen» mellom dem er åpen og de er intuitivt «synkronisert» eller «påkoblet» slik at det er en form for fintunet intonasjon både i rytmen, tonen og intensiteten i kroppsspråk, blikkontakt og stemmen.

En god bevisst terapeutisk allianse er alltid en forutsetning for å etablere og forsterke en ubevisst terapeutisk allianse. Hvis man ikke har en eksplisitt enighet om hva man skal oppnå og hvordan, og klienten ikke har tillit til terapeuten, vil man naturligvis ha motstand mot å gå inn i og kjenne på de angstvekkende konfliktfulle følelsene.

Når den bevisste terapeutiske alliansen er etablert, kan man etablere og forsterke UTA ved å følge klientens indre dynamikk (ved å anvende konflikttriangelet) fra øyeblikk til øyeblikk. Dette gjøres ved å bygge tillit og nærhet gjennom å:

• eksplisitt følge og benevne angstsignaler som for eksempel et «sukk» eller svimmelhet,
• hjelpe å regulere ned angst når klienten er utenfor toleransevinduet,
• bygge angstkapasitet,
• eksplisitt benevne forsvar, dets pris og invitere til å utfordre dem,
• avinstallere projeksjoner der det er aktuelt,
• møte og romme følelser, minner og impulser intonert og påkoblet med omsorg, innlevelse, engasjement, empati, forståelse og aksept – responser som vil variere ut ifra hvilke følelser klienten er i kontakt med.