Behandling av angst i kognitiv terapi

Angst er en fryktrespons som trigges uten at en tilsynelatende reell fare er tilstede. Dette vil si at kroppens alarmsystem aktiveres og mobiliserer, enten i form av en kamp-, frys- eller fluktrespons. Dette er en svært ubehagelig opplevelse og selv om den er ufarlig bør den ikke bagatelliseres, men møtes med forståelse.

Dette er en fysiologisk og psykologisk en svært ressurskrevende aktivering der mye energi/sukker forbrukes. Aktiverende hormoner og nevrotransmittere som kortisol og adrenalin produseres. Dermed, hvis dette forblir en aktivering over lengre tid vil det stresse og svekke immunsystemet og kunne skade nervesystemet . Over tid vil dette øke risikoen for annen somatisk sykdom.

Typiske angstsymptomer er:

• økt puls,
• svette i håndflaten,
• kaldsvette,
• nervøsitet/uro,
• kvalme,
• svimmelhet,
• anspenthet,
• hodepine,
• dårlig mage,
• beredskap,
• mistenksomhet,
• katastrofetanker, og
• panikkangst/panikkanfall.

Da angst er den mest utbredte psykiske lidelsen ønsker vi i Onlinepsykologene å gi deg en god oversikt over de 11 viktigste stegene i kognitiv terapi, og andre former for behandling av angst.

Les mer om de forskjellige angstdiagnosene: PTSD, sosial angst, helseangst, panikkangst, og spesifikke fobier.

Vi skal nå presentere 11 viktige steg i behandling av angst og som særlig kjennetegner kognitiv terapi for angst og eksponeringsterapi for angst:

1. Normalisere – det er viktig å vite at angst er utbredt og normalt
2. Psykoedukasjon – lære om hva angst er og hvorfor vi får det?
3. Lære en angstmodell – det finnes ulike måter å forstå angst på, men viktigst er å at du får en forståelse som gir deg en forutsigbar oversikt som gir mestringstro
4. Identifisere triggere – vi har alle ulike situasjoner, objekter, personer, steder, følelser osv som kan triggge angsten vår
5. Identifisere uhensiktsmessige sikkerhetsstrategier – for å regulere angsten på kort sikt vil alle lære seg ulike strategier som paradoksalt nok er med på å opprettholde angsten
6. Lage egen forståelse – ved å anvende angsmodellen kan man lettere se sammenhengen mellom egne triggere og uhensiktsmessige strategier som opprettholder problemet.
7. Realitetsorientere – før man skal eksponere er det viktig å utfordre og undersøke hvor realistisk og sannsynlig katastrofetankene er
8. Motivere – Før man skal eksponere seg for sin største frykt er det naturligvis viktig å ha tilgang til motivasjon
9. Eksponere – Eksponering er kanskje det viktigste steget i behandling av angst. Det gir mulighet for å få en ny positiv korrigerende erfaring og man venner seg til angstobjektet slik at det ikke trigger lenger.
10. Regulere og utvikle toleranse for angsten – å finne en riktig balanse mellom aktivering og stabilisering og regulerer angsten når den blir for høy er viktig for en vellykket eksponering. Dette medfører også at ens kapasitet og toleranse for angst også økes.
11. Mestre – når man gjennomfører eksponeringen gjentatte ganger på ulike intensitetsnivå vil den nye erfaringen kunne generaliseres og etableres på en slik måte at man får positive mestringsopplevelser og i større grad fremtidig mestringstro imøte med evt nye utfordringer.

Hver femte nordmann vil iløpet av ett år slite psykisk og over halvparten av disse vil slite med ulike former for angst.

Samtidig som det kan være beroligende og betryggende i angstbehandling – å få vite at man ikke er alene om dette og at det er utbredt og vanlig – er det viktig å være tydelig på at dette ikke er ment å bagatellisere angsten din.

For angst er svært ubehagelig, selv om det i seg selv er ufarlig.

Ikke minst kan angst medføre et svært innskrenket sosialt liv og begrenset funksjonsnivå der man:

• unngår og unnviker personer, situasjoner og ting som er viktig for vår deltagelse i arbeidslivet, studier, nære relasjoner, selvrealisering av mål, drømmer og ambisjoner, og annen form for livsutfoldelse
• man kan paralyseres av frykten for nye panikkanfall til en slik grad at man slutter å bevege seg – noe som kan gå ut over hygiene, selvrespekt og fysisk velvære
• sterk angst kan medføre svimmelhet, kvalme og redusert matlyst
• angst kan medføre diverse uspesifikke mage- og tarmsymptomer eller migrene
• sterk angst kan medføre mistenksomhet, fiendtlighet og paranoiditet til en slik grad at man føler seg overvåket, forfulgt eller som en veldig viktig person
• sterk angst kan medføre frykt for å dø og alvorlig sykdom slik at man hele tiden kjenner etter, oppsøker legen unødvendig ofte eller leser om diverse sykdommer på nett
• sterk angst kan motivere ulike tvangstanker- og -handlinger som man lærer seg for å holde angsten i sjakk. Disse har derimot ofte en stor pris i seg selv.

Hvor hardt rammer angst og psykisk lidelse den norske befolkningen?

10% av befolkningen i Norge er uføretrygdet og litt over en tredjedel av disse igjen er det grunnet psykiske lidelser som blant annet angst. Dette er den yngste gruppen med uføretrygdede vi har her til lands.

Likevel, det er viktig å vite at angst er forklarlig, angstbehandling i form av eksponeringsterapi og kognitiv terapi er effektivt og kan i de fleste tilfeller være til hjelp.

I angstbehandling som kognitiv terapi og eksponeringsterapi er det viktig å få en forståelse for hva angst er og hvorfor vi utvikler angst.

Hvordan ville livet vært uten angst og frykt?

Umiddelbart høres det kanskje deilig ut, men se for deg ulike scenario som illustrert i bildene under – hvor ofte og hvor lenge ville de fleste mennesker ha overlevd slike situasjoner?

Fryktresponsen har med andre ord utviklet seg gjennom evolusjonen for å ivareta oss – et midlertidig ubehag som motiverer oss til langsiktig overlevelse i form av kamp, frys eller flukt. Moder natur tok dessverre ikke «hensyn» til vårt velvære når hun formet oss til overlevelse.

Det viktige med fryktresponsen er at den ikke kan ta sjanse på å vurdere farlige situasjoner som ufarlig («falske negativer»). Dvs at risikoen for å vurdere en faktisk farlig situasjon som trygg er for høy sammenlignet med å være litt skvetten og vurdere trygge situasjoner som farlige (falske positiver).

Fryktresponsen må naturligvis også være rask og automatisk – løven venter ikke på din sannsynlighetsregning og vurdering av realismen i den opplevde faren. Dette kan vi se rent biologisk i hjernen vår med en egen kanal direkte til fryktsenteret amygdala. Pannelappens rasjonelle vurderinger av situasjonen og evt korrigering og nedregulering av amygdala er litt treigere.

Fryktresponsen er også spesialisert på våre evolusjonære «fiender» som bl.a slanger, edderkopper, høyder, trange steder, åpne steder, skarpe gjenstander, høye lyder, naturkatastrofer og -fenomen som lyn, branner og vann. Ikke minst potensiell negativ sosial vurdering og følelsen av skam/flauhet.

Det ligger derfor nedlagt i vårt DNA og nervesystem en viss sensitivitet for slike objekter og situasjoner kan trigge angstresponsen.

Dette blir derimot et problem i det moderne samfunnet vi i dag lever i – vi er spesialiserte til å reagere sterkt på potensielle farer samtidig som vi befinner oss i historiens tryggeste tid og sted.

Vi omtaler derimot fryktresponsen som «angst» når den trigges uten tilstedeværelsen av reell fare. Noen personer er fra naturens side og/eller grunnet erfaringer i oppveksten sensitive i møte med potensielle triggere. Dvs at det skal mindre ting å trigge fryktresponsen.

Det er klart at fryktresponsen har utviklet seg for å øke sannsynligheten for vår overlevelse.

Snudd på det kan man si at de uforsiktige ikke har overlevd lenge nok (til å spre genene sine videre) i like stor grad som de nervøse og forsiktige. Derfor er det vanlig med personlighetstrekk knyttet til

• sensitivitet,
• nervøsitet,
• skyhet, sjenerthet, blir lett skamfull og flau,
• várhet, og å være litt på vakt, og
• opplevd fiendtlighet og mistenksomhet

Dette samtidig som tendensen til atferd som forsiktighet, unngåelse/unnvikelse, konservatisme, behov for forutsigbare rutiner og regler også er vanlige strategier for å unngå og forebygge potensielle farer/triggere.

Heldigivis har variasjon i personlighetstrekk vært en fordel for flokken og enkeltindivider slik at det naturligvis også har vært en fordel å ha noen med personlighetstrekk mer i retning av

• utadvendte,
• motstandsdyktige,
• modige,
• spennings- og risikosøkende, og
• grensesprengende

Når man gjennom normalisering og psykoedukasjon har fått en god forståelse for at angst er vanlig, forståelig og viktig for overlevelse har man et godt utgangspunkt for å lære hvorfor den blir et problem.

Det finnes ulike modeller og forklaringer på angst og dermed behandlingstilnærminger. De er ikke nødvendigvis motstridende eller gjensidig utelukkende og kan i visse tilfeller utfylle hverandre.

Vi ønsker å presentere tre forskjellige måter å fortså angst på – en kognitiv atferdsmodell, en emosjonsfokusert «affektfobi»-modell og en metakognitiv modell.

Disse utgjør tre forskjellige måter man kan gi behandling av angst for.

Klassisk angstbehandling – Kognitiv terapi og atferdsterapi var historisk sett to ulike tradisjoner som nå ofte kombineres til kognitiv atferdsterapi (KAT, omtales videre som bare kognitiv terapi). Dette er den mest utbredte behandlingsmetoden for enkle fobier, sosial angst og agorafobi.

I kognitiv terapi forstår man angstresponsen, slik som presentert, nettopp som en normal og viktig fryktrespons trigget av ufarlige ting og situasjoner.

Tilnærmingen blir da først å analysere katastrofetankene rasjonelt:

• hvor realistisk og reell er den opplevde faren?
• hvor sannsynlig er det at det vil forekomme?

Man vil så presentere statistikk og informasjon som f.eks dokumenterer

• hvor sikkert fly egentlig er og hvor utrolig få flyulykker som faktisk skjer,
• at edderkopper i Norge ikke er giftige, farlige og biter heller ikke,

Dette er viktige steg for å berolige og motivere, men som oftest er det ikke nok – folk trenger nye korrigerende erfaringer som kan

• motbevise katastrofetanken,
• svekke koblingen mellom den lærte fryktresponsen og objektet, og
• desensitivisere og tilvenne seg til situasjonen/objektet.

Dette gjøres gjennom eksponering eller diverse atferdseksperiment.

Les mer om kognitiv terapi.

I terapiretninger med fokus på følelser, tilknytningssystemet og nære relasjoner snakker man om «indre edderkopper» i form av følelser.

Slik som i kognitiv atferdsterapi tenker man at angst er en lært respons i barndommen som noen, grunnet erfaring og/eller visse medfødte sårbarheter, utvikler.

Da spedbarn og smårbarn er totalt avhengige av foreldrene sine eller andre omsorgspersoner for å overleve lærer man at følelser potensielt er farlige for relasjonen. Tilknytningsrelasjonen, dvs overlevelse, prioriteres over velvære. Dvs at hvis pappa eller mamma blir sint, farlig, deevaluerende, latterliggjørende, avvisende, eller neglisjerer mine følelser av tristhet, sinne eller glede så vil disse følelsene kunne bli angstvekkende.

Da lærer vi oss raskt ulike strategier og forsvarsmekanismer for å undertrykke følelser eller unngå, distansere oss eller distrahere oss fra oss selv eller andre. Dette regulerer angst på kort sikt og man unngår at ens følelser risikerer tilknytningsrelasjonen.

Derimot, når vi som voksne ønsker

• nye nære, fortrolige og intime relasjoner,
• har behov for å sette sunne grenser, stå opp for egne behov, verdier og meninger,
• har behov for positiv selvhevdelse, og å prioritere realisering av egne drømmer, ambisjoner, og
• å få bekreftelse og anerkjennelse

kan man få en angstreaksjon. Grunnen til dette er at disse sosiale situasjonene trigger konfliktfulle følelser som vi i barndommen lærte å frykte og utviklet ulike strategier for å unngå.

Når vi som voksne forsøker å utfordre våre selvbegrensende strategier vil vi derfor komme i kontakt med angst og utfordrende og ambivalente følelser av sinne, frustrasjon, tristhet, savn, sorg, skam, skyld og positive følelser som glede, lekenhet og stolthet.

Som i annen angstbehandling er forståelse og «indre» eksponering behandlingstilnærmingen. Når man derimot har en begrenset kapasitet og toleranse for konfliktfulle følelser og angst kan det være viktig å utvide toleransevinduet sitt før indre eksponering for følelser har den ønskede effekten.

Les mer om ISTDP og vår kompetanse med å behandle angst for følelser og nære relasjoner.

Trenger du noen å snakke med?

Vi hjelper deg

Onlinepsykologene gir deg rask og effektiv hjelp når du trenger det.  Psykologtimer på nett er like effektivt som vanlige psykologtimer og er helt trygt. Ingen henvisning nødvendig, lang erfaring og time på dagen. Vi tilbyr også webinarer.

Se våre tjenester

I motsetning til kognitiv terapi er man ikke så interessert i det spesifikke innholdet i katastrofetankene og bekymringen. I stedet undersøker man hva man tenker om selve den angstskapende tankegangen – våre antagelser og holdninger til viktigheten av bekymring som en god forberedelsesmetode.

Er det slik at det hjelper deg å bekymre seg over mulige «worst case» scenario slik at du er forberedt? Hjelper det deg evt å gjøre dette hele tiden? Ville du anbefalt denne strategien til noen du er glad i? Er det slik at du kan/kan ikke kontrollere bekymringen og katastrofetankene?

Slik som ved eksponering har man ulike atferdseksperiment for å teste ut våre antagelser om viktigheten av bekymring og bruken av worst case scenario:

• hvordan føles det når du får lov til å bekymre deg så mye som du orker vs når du ikke gjør det?
• hvordan oppleves ikke-evaluerende tilstedeværelse og aksept for det som skjer vs å være på vakt, evaluere, forberede og engste seg?

Slik vil man både gjennom rasjonell refleksjon og erfaring lære seg å bekymre og forberede seg mindre.

Les mer om metakognitiv terapi.

I eksponeringsterapi og annen angstbehandling, før man skal utforme en indre eller ytre eksponering, bør man identifisere hva det er som trigger fryktresponsen dvs angsten:

• Er det enkeltobjekt som f.eks edderkopper, slanger, sprøyter?
• Er det steder og situasjoner som f.eks i kollektiv transport, åpne steder, sosiale settinger, høyder eller trange steder?
• Er det spesielle og/eller nære relasjoner der dominans vs underkastelse er et element der vi alltid føyer oss eller er i opposisjon?
• Er det spesifikke aspekter med sosiale settinger som reflekterer muligheten for negativ evaluering og avvisning i form av blikk, hvisking, peking eller noe hos oss selv som f.eks rødming, svetting, stamming, «hjernteppe», å gjøre noe «dårlig» eller å «drite seg ut»?
• Er det spesifikke kroppslige reaksjoner som økt puls, ubehag eller spesifikke følelser av sinne, tristhet, positive følelser som nærhet, anerkjennelse/bekreftelse,
• Er det spesfikke traumatiske minner eller triggere?
• Er det spesifikke katastrofetanker som «nå dør jeg», «jeg må ha en alvorlig sykdom», «jeg holder på å bli gal», «alle vil forlate meg hvis jeg», «hvis jeg ikke gjør X vil katastrofe Y skje» o.l.

Når triggerne er identifisert er neste steg å identifisere uhensiktsmessige sikkerhetsstrategier, mestringsstrategier og forsvarsmekanismer.

Disse strategiene sin funksjon er å redusere angsten på kort sikt gjennom ulike former for unngåelse. Dette medfører derimot store utfordringer og konsekvenser i lengden, i form av

• begrenset og utilfredsstillende livsførsel,
• ulevde drømmer, fantasier, ønsker, behov, ambisjoner og mål
• isolasjon,
• ensomhet – få nære og intime relasjoner,
• vansker med positiv selvhevdelse og sunn grensesetting,
• utvikle ulike former for stimulerende, distraherende eller avkoblende avhengigheter,
• tap av selvaktelse, selvfølelse, integritet og selvtillit.

Kortvarig og midlertidig reduksjon av angst og ubehag har en dyr langsiktig pris.

Disse strategiene er typisk:

• unngåelse og unnvikelse av ting, situasjoner, personer, ansvar eller roller,
• bekymring, grubling, forberedelse på «worst case» scenario, research på informasjon som bekrefter og forsterker i stedet for å motbevise frykten, eller overvåker kroppslige symptomer eller sosiale signaler,
• ikke ytre og motsi men føye, tilpasse og underkaste seg,
• forbli stille, passiv, observerende, vurderende og analyserende,
• undertrykke og nedprioritere egne behov, meninger og følelser,
• emosjonelt og relasjonelt distansere seg selv fra andre og seg selv ved at man intellektualiserer, snakker vagt og generelt, minimerer og bagatelliserer, eller unngår øyekontakt,
• man kan regulere, selvmedisinere, distrahere, koble av, dempe og døve angsten og følelser med rus, alkohol, mat, selvskading, adrenalin, spill, gambling, smartphone, tv-serier og annet stimulerende eller regulerende

Disse strategiene opprettholder problematikken fordi man ikke får muligheten til å:

• avbekrefte og motbevise katastrofetanken,
• tilvenne seg ubehaget (aktivering er alltid viktig for prestasjon, tilstedeværelse og interaksjon),
• få en ny korrigerende erfaring,
• får ikke mulighet for mestring og kilde til stolthet og kompetansefølelse,
• og dermed ikke økt selvfølelse, mestringstro, trygghet og utvidet mulighetsrom.

Strategiene er ikke bare opprettholdende men ofte også selvforsterkende slik at man fort havner i en ond sirkel eller negativ spiral der bekymringen, researchen, katastrofetankene, overvåkingen av kroppslige symptomer og sosiale signaler «bekrefter faren» og forsterker angsten.

Angstbehandling og eksponeringsterapi som oppfordrer til å la være å benytte seg av sikkerhetsstrategien omtales som «eksponering med responsprevesjon» dvs at man ikke utfører den vanlige responsen som å f.eks vaske hendene etter man har tatt nede i doskålen (eksempel fra eksponering for OCD/tvang).

Å få psykoedukasjon og lære om hva angst er, hvorfor vi har det, hvordan det fungerer, hvorfor det blir verre og hvor normalt og utbredt det er – er viktig men kan også raskt bli abstrakt og upersonlig. Derfor er det viktig å anvende den nye kunnskapen på et mer personlig nivå. Dette omtales i faglitteraturen som en kasusbeskrivelse.

Hva er mine triggere? Hva er mine angstsymptomer? Hva er mine sikkerhetsstrategier? Og hvordan henger dette sammen med mitt liv og angsten?

For mange starter det ved at de:

1. legger merke til et ubehag i kroppen som
2. trigger en katastrofetanke «er det noe galt med hjertet mitt?» som
3. forsterker ubehaget og skaper frykt (angst) og høyere puls som igjen
4. blir en selvoppfyllende profeti som tilsynelatende bekrefter katastrofetanken om et dårlig hjerte
5. dette motiverer en sikkerhetsstrategi som kan f.eks være å unngå fysisk aktivitet, hele tiden monitorere kroppen og kjenne etter potensielle symptomer, lese om all slags mulige tegn på forskjellige hjertesykdommer, ta flere legesjekker til tross for at første legesjekk avkreftet katastrofetanken
6. Sikkerhetstrategien er derimot med og opprettholder angsten og katastrofetanken om et «dårlig hjerte» ved at man søker det som bekrefter katastrofetanken i stedet for det som avkrefter. Man får dermed ikke vennet seg til (desensitivisert og habituert) ubehaget, mestret det eller fått en ny korrigerende erfaring som avkrefter og motbeviser katastrofetanken.

Prosjektet blir da å finne et eksperiment eller eksponering som kan motbevise den spesifikke katastrofetanken samtidig som at sikkerhetsstrategien ikke er tilstede (responsprevensjon). Da kan den selvforsterkende onde angstsirkelen brytes.

Når man er overbevist om at katastrofetanken er realistisk, sannsynlig og veldig farlig bør man som oftest få hjelp til å realitetsorientere seg.

I kognitiv terapi og eksponeringsterapi benytter man seg derfor gjerne av statistikk på av hvor relativt ufarlig f.eks det å fly er, sprøyter er, norske edderkopper er, dårlig hygiene er, høyder er, heiser er osv.

Man gjør et skille mellom hva som er reelt farlig/ufarlig og hva som også er realistisk og sannsynlig vil skje. Man normaliserer at risiko er en del av livet og skiller mellom farlige/vonde ting som kommer til å skje men som vi ikke har kontroll over, som f.eks egen og andres uungåelige død en gang i livet, og de farlige og vonde hendelsene som vi kan gjøre noe med for å forebygge. Så selv om et hjerteinfarkt er reelt farlig er det for en ung og frisk person urealistisk og usannsynlig at det vil skje.

Ofte vil det å realitetsorientere seg ved hjelp av logikk, rasjonalitet og statistikk ikke være tilstrekkelig fordi man trenger å erfare det for å virkelig tro på det.

Men realitetsorientering kan være viktig for:

• å motivere seg til å gi eksponering en sjanse,
• å regulere ned angst utenfor toleransevinduet,
• når man opplever fiendtlighet rundt seg,
• har en overidentifisert skamfølelse,
• har flashbacks,
• dissosierer,
• har psykotiske symptomer og problemer med virkelighetsoppfattelsen, ikke er orientert for tid og sted og er paranoid.

Les mer om hvordan du kan realitetsorientere deg.

Motivasjon og vilje til endring og bedring er avgjørende for utfallet av all terapi for de forskjellige psykiske lidelsene. Derfor er det også en viktig komponent i behandlingen av angst.

Alle som ønsker, oppsøker og mottar hjelp wrestler med egen motivasjon og vilje i form av:

• ambivalens, tvil, håpløshet, frustrasjon, hjelpesløshet og fortvilelse på den ene siden og
• tro, håp, egenomsorg, egenansvar, behov, ønsker, drømmer og ambisjoner på den andre.

Dette er en terskel og indre kamp som må overvinnes for å i det hele tatt søke hjelp, men også under prosessen og da særlig når vi skal eksponere oss for vår verste og vondeste frykt.

En måte å jobbe med motivasjon og vilje er derfor å sette opp den kortvarige gevinsten til sikkerhetsstrategien, som er mindre angst, og den langvarige prisen i form av:

• mer angst,
• ensomhet,
• sorg over tapt og begrenset liv,
• skam,
• tankekaos,
• avhengighet,
• selvforakt,
• bitterhet,
• tapte muligheter og relasjoner,
• urealiserte ambisjoner, og
• depresjon.

Når vi våger, tåler og klarer å se den langvarige selvdestruktive prisen våre sikkerhetsstrategier har i tillegg til å opprettholde og forsterke angsten vil mange få styrket motivasjon og vilje til å forsøke og skape en positiv endring.

For andre trengs det også å utvikle økt egenomsorg i form av selvmedfølelse for at den langsiktige prisen skal kunne motivere. Hvis man ikke har egenomsorgen på plass blir det paradoksalt nok fort bare enda en ny kilde til skam, bitterhet, selvforakt og selvbebreidelse.

For å øke egenomsorgen kan man stille seg spørsmål som:

• «er det rettferdig at jeg ikke skal få det bedre?» «hvorfor fortjener ikke jeg å få det bedre i mitt liv?»
• «hva kjenner jeg at jeg har behov for nå som jeg ikke har fått av andre før?» og hvordan er det å se for seg at man får det behovet oppfylt som f.eks å få en aksepterende og omsorgsfull klem av en forelder?
• «hvis en god venn eller et uskyldig barn hadde hatt det slik som meg – hva hadde jeg tenkt da? hadde vedkommende fortjent og trengt å få det bedre?» hvis ja – hvorfor fortjener ikke du å få det bedre?

Man kan også kjenne etter på sin egen smerte og forsøke å ta det innover seg selv hvor vondt det faktisk er – det kan kunne vekke en automatisk egenomsorg, men man må passe på å evt avbryte skam, selvbebreidelse, grubling og bitterhet dersom det kommer i veien for selvmedfølelsen.

Les videre på fagbloggen vår om hvordan du kan utvikle mer selvmedfølelse.

Når vi derimot mangler tro på oss selv kan vi også komme langt med å ha tillit til psykologen, metoden og forskningen bak. Ved å stole på ekspertisen, empatien, teorien og de forskningsbaserte bevisene bak kan vi ofte våge å gå den ekstra mila som man overbevises om er nødvendig selv om alt inni oss stritter imot. Da kan psykologens emosjonelle støtte og empatiske validering være til god hjelp.

Som nevnt er eksponering dvs å oppsøke og utsette seg selv for det som trigger angst kanskje den mest effektive måten på å behandle av angst og er et vanlig element i kognitiv terapi for angst.

Før selve eksponeringen er det ofte viktig å ha gått gjennom de foregående punktene artikkelen har presentert:

1. normalisering,
2. psykoedukasjon,
3. lære en angstmodell,
4. identifisere triggere,
5. identifisere uhensiktsmessige sikkerhetsstrategier,
6. anvende og lage en egen forståelse
7. realitetsorientere, og
8. motivere

Det er likevel viktig å fremheve at dette ikke trenger å være en skjematisk og kronologisk måte å gå frem på. Man vil på en organisk måte hele tiden komme tilbake til de ulike punktene dersom man legger merke til at det er nødvendig.

• Blir man plutselig usikker på hvorfor eksponering er en god idé så gis mer psykoedukasjon.
• Er man nølende og ambivalent så veier man igjen kortvarig unngåelse opp imot langsiktige priser.
• Ser man ikke helt sammenhengen mellom den abstrakte psykoedukasjonen så forsøker man å tydeliggjør hvordan man kan forstå ens personlige erfaring og problematikk med hjelp av den presenterte angstmodellen.
• Er plutselig katastrofetankene overbevisende og skremmende igjen så tar man en ny runde med normalisering og realitetsorientering.

Man forsøker hele tiden å følge med på hvor klienten er i sin prosess her og nå for å kunne assistere mest presist og effektivt mulig.

Selve eksponeringen kan skje:

• eksternt og fysisk med triggeren enten det er et sted, en situasjon, et objekt, et dyr,
• internt og mentalt med triggere som kan være et symptom, en følelse, et minne

eller man kan gjøre ulike tankeeksperiment, avspenningsteknikker eller meditere.

Målet med eksponering kan være:

• å avlære/svekke koblingen mellom objektet/situasjonen/følelsen/minnet og angstresponsen
• å venne seg til ubehaget (desensitivisere og habituere)
• å endre atferdsmodus fra unnvikelse til mestring,
• bearbeide og prosessere traumatiske og fragmenterte minner,
• bearbeide og proessere vonde konfliktfulle angstvekkende følelser,
• få nye positive korrigerende relasjonelle og emosjonelle erfaringer som motbeviser overgeneralisert mistenksomhet og mistillit til andre,
• få økt aksept for seg selv, det å være menneske og risikoer vi ikke har kontroll over,
• få en ny korrigerende erfaring som avkrefter og motbeviser katastrofetanker
• få en positiv mestringsopplevelse og mestringstro imøte med nye utfordringer

Som nevnt er responsprevensjon avgjørende for en vellykket eksponering – dvs. at man ikke benytter seg av sikkerhetsstrategien slik at de ovenfornevnte gevinstene med eksponering faktisk muliggjøres.

I praksis vil det si at man:

• ikke unnviker,
• ikke distraherer oss selv innvendig,
• ikke er ruset/selvmedisinert/påvirket av alkohol,
• ikke skjuler oss bak masse klær, skjegg og solbriller,
• ikke hører på musikk,
• ikke går på angstdempende,
• ikke unnskylder, tilpasser/føyer og underkaster oss,
• ikke bortrasjonaliserer, intellektualiserer og undertrykker følelser,
• ikke kritiserer og bebreider oss selv,
• ikke benytter oss av tvangstanker og tvangshandlinger,
• ikke selvskader, sulter, overspiser, overtrener eller fremprovoserer oppkast,
• ikke monitorerer kroppslige symptomer eller andres reaksjoner osv.

Hva man ikke skal gjøre avhenger selvfølgelig av den spesifikke angsttriggeren og situasjonen og hvilke spesifikke sikkerhetsstrategier man benytter seg av.

Det å identifisere det verst tenkelige scenarioet i katastrofetanken kan brukes til det endelige målet for eksponeringen som man gradvis øker nærheten, varigheten og intensiteten samtidig som graden av kontroll gis slipp på.

Ved riktig kombinasjon av økning i intensitet og regulering kan man raskt utvikle kapasiteten og toleransen for triggeren og venne seg til angstresponsen. Positive erfaringer på hvert nivå vil gi mestring og økt motivasjon til å ta det til et nytt nivå.

Når vi i behandling av angst eksponerer oss selv for noe som trigger angsten kan det være viktig å følge med på om man er innenfor eller utenfor toleransevinduet sitt. Når man er utenfor toleransevinduet er det derfor viktig å regulere ned angsten slik at hodet og kroppen fungerer skikkelig igjen og vi er mentalt og emosjonelt tilstede i eksponeringen.

Tegn på at vi er utenfor toleransevinduet vårt er typisk:

• svimmelhet,
• kvalme,
• dårlig mage i form av luft eller løs mage,
• man ser uklart,
• får øresus/tinnitus,
• man har vansker med å tenke sammenhengende og klart, og har tankekaos,
• man dissosierer og føler oss ikke tilstede i kroppen, rommet eller i øyeblikket,
• man har flashbacks,
• man får panikkanfall,
• man blir mistenksom, opplever fiendtlighet, og er paranoid,
• man mister impulskontroll og kan ha verbale eller fysiske utblåsninger,
• man blir underaktivert i form av tap av energi og motivasjon, eller er nummen, hjelpesløs, fortvilet og håpløs.

Ved å identifisere egen angstterskel kan man finne et trygt eksponeringsvindu og vite når man bør få hjelp til å regulere seg – enten ved hjelp av realitetsorientering, emosjonell støtte, normalisering og psykoedukasjon.

Samtidig er det viktig at man ikke er for forsiktig slik at man egentlig fortsetter unnvikelsen.

Ved å finne den rette balansen mellom eksponering og stabilisering/regulering vil man kunne utvide kapasiteten og toleransen sin på samme måte som når man trener muskler eller kondisjon. Hvor mange repetisjoner klarer jeg med denne litt for tunge vekten før jeg må ta en pause? Hvor mange ekstra runder, lengre tid eller med ekstra hastighet klarer jeg å løpe før jeg blir sliten? Slik kan man også tenke med vår «angst- eller følelsesmuskler» – hvor mye ubehag klarer jeg å kjenne på nå uten min sikkerhetsstrategi?

Vi trener faktisk hjernen og kroppen vår når vi i behandling av angst gjør dette.

Bli kjent med ditt toleransevindu.

Til slutt vil vi gjerne fremheve viktigheten av repetisjon og gjentatt eksponering i behandling av angst.

Dette vil øke sannsynligheten for at den nye erfaringen og reaksjonen vil kunne generaliseres ut over selve øvelsen men også til livet ellers og nye erfaringer. Dvs at gjennom gjentagelse vil vi i større grad oppleve at dette ikke er et enkelttilfelle og «unntak». Det kan også være viktig å identifisere mer hverdagslige triggere og utfordringer slik at man bevisst oppsøker disse for å venne seg til og mestre dem.

Å overvinne og mestre sine verste «demoner» er en kilde til både stolthet, ro, glede, ydmykhet og takknemlighet og gir økt mestringstro i møte med nye fremtidige erfaringer.

Ikke minst kan angstbehandling for angst medføre at man utvikler en viss aksept – i motsetning til resignasjon, unnvikelse eller fornektelse – for at livet innebærer ubehag, uforutsigbarhet, smerte, tap, risiko og ting man ikke kan unngå eller kontrollere.

Hvis man kan unne seg denne stolte og imponerende seieren, og gi slipp på det man ikke kan gjøre noe med, så vil man få økt motivasjon. Denne motivasjonen vil styrke ens vilje til å gå fra et forsiktig unnvikelsesmodus til et oppsøkende mestringsmodus. Som igjen vil øke sannsynligheten for at vi frir oss selv fra et selvbegrensende liv slik at vi i større grad forsøker å realisere drømmer, fantasier, ønsker, behov, ambisjoner og planer.

Man går fra å unngå, fornekte og resignere for livet til å forsøke å mestre det – som ikke betyr at man ikke vil møte motstand men man er mer realistisk, uredd og beredet på å håndtere og møte motstanden.